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Illustration Un nouveau partenariat pour lutter contre la fraude à l’assurance santé
09/09/2019

Un nouveau partenariat pour lutter contre la fraude à l’assurance santé

​La direction des Collectives de Groupama Gan Vie s’associe à l’Assurtech Shift Technology pour lutter contre la fraude à l’assurance santé. C’est à l’issue d’une période de configuration initiale de 6 mois que la solution a été validée pour accompagner les équipes dans l’analyse des données de prestations santé, le panel test d’analyse ayant couvert plus de 2 ans d’historique. 


Ce partenariat s’inscrit dans un contexte de hausse globale des pratiques frauduleuses sur tous les domaines de soins, en tiers payant ou non. Le consensus de marché s’accorde sur un pourcentage de fraude compris entre 5 et 7 %  des prestations payées.

  • Un travail collectif d’envergure
Assurtech spécialisée dans la détection de la fraude, des abus et des paiements à tort en assurance, Shift Technology a travaillé étroitement avec les équipes supports du pôle Opérations prestations santé et relation client, pilotées par Elise Barbier. L’objectif était de définir un modèle sur-mesure de détection de la fraude et des scénarios qui couvrent l’ensemble des domaines de soins : hospitalisation, dentaire, optique, audiologie, actes non pris en charge, etc. «Il s’agit d’un projet d’équipes au pluriel, qui a fait travailler de concert la direction conformité et lutte anti-fraude, la direction marketing et services, la MOA GGVie et la MOA Groupe, la data science au sein de la direction technique prévoyance santé… Au cœur du réacteur, mes équipes ont contribué à plus d’une dizaine d’ateliers et réunions avec les équipes de Shift Technology pour valider un mapping de données à analyser, adapter l’interface de la solution et affiner la détection pour qu’elle prenne en compte toutes nos spécificités », explique Elise Barbier
    
« C’est un grand plaisir de travailler avec les équipes de GGVie. Leur implication et leur motivation tout au long de la phase de configuration nous fait prédire une grande réussite dans ce partenariat. Nous avons devant nous de grands défis à réaliser mais avec une telle équipe je ne doute pas qu’ils seront couronnés de succès » s’enthousiasme Alexis Colonna, responsable de l’avancement et de la coordination du projet avec GGVie chez Shift.
  
  • L’intelligence artificielle au service de la performance
A l’issue de cette phase de configuration, le partenariat entre GGVie et Shift Technology a été signé officiellement le 28 juin. « Ce qui nous a plu dans les équipes de Shift, c’est leur force de frappe – plus de 120 data scientists –, l’agilité dont ils ont fait preuve pour adapter leurs modèles à nos outils, et l’état d’esprit avec lequel ils travaillent. C’est l’intelligence collective qui prime, et ça, chez GGVie, on y est très sensibles ! », note Elise. 

Depuis le mois de juillet, les équipes supports ont à leur main une interface web intuitive qui leur permet d’étudier et traiter les résultats des analyses des prestations payées. En effet, « une fois les données GGVie passées au crible des algorithmes de détection de Shift, nous envoyons automatiquement des alertes portant sur des prestations ou des prestataires de soins qui semblent suspects. Ces alertes sont accompagnées d’un score de suspicion, d’explications de la raison de cette suspicion et de pistes d’aide à l’investigation, pour aider les équipes dans le travail d’investigation qui suit la détection », explique Louis Jamin-Changeart, Data Scientist Santé chez Shift. « Les projections dépassent nos attentes. Si nos prévisions s’avèrent exactes, on peut s’attendre à un retour sur investissement supérieur à 2 sur le projet », précise Elise Barbier. 

  • Démarrage et trajectoire
L’accès à l’outil est désormais opérationnel depuis le début du mois de juillet et les équipes en charge des traitements ont été formées à son utilisation et aux nouveaux processus, afin que les premières alertes soient traitées durant l’été. C’est chose faite et la performance est déjà au rendez-vous ! En cette rentrée, les premiers indus ont déjà été recouvrés. 

Dans les mois à venir, au-delà de la dynamique d’amélioration continue, un axe majeur de la proposition de valeur de Shift, des travaux complémentaires visant à élargir le périmètre de détection ou à gagner encore en efficacité seront menés par toutes les équipes.