Galya Santé Entreprise

Depuis le 1er janvier 2016, toutes les entreprises du secteur privé doivent souscrire à un contrat collectif santé pour tous leurs salariés. Cette mutuelle d'entreprise permet aux salariés de compléter les remboursements de leurs dépenses de santé non pris en charge par la Sécurité sociale.

En principe obligatoire, la mutuelle d’entreprise, peut, sous certaines conditions, être refusée par le salarié :

• s’il est déjà couvert par la mutuelle de son conjoint ou partenaire de Pacs,

• s’il dispose d’une complémentaire santé individuelle. Il est à noter que le salarié ne pourra la conserver que jusqu’à la date d’échéance annuelle. Par exemple, si le salarié est embauché en septembre et que sa mutuelle individuelle arrive à échéance en janvier, il devra obligatoirement adhérer au contrat collectif dès janvier.

• s’il bénéficie de la complémentaire santé solidaire (CSS) lors de sa prise de fonction. Attention, la dispense d’adhésion est valable tant que le salarié est couvert par la CSS. Dès lors qu’il n’est plus éligible, il doit être couvert par la mutuelle d’entreprise, même en cours d’année.

• s’il est en temps très partiel et que la cotisation du contrat d’assurance dépasse 10% de son salaire,

• s’il est en temps partiel et que la convention collective de l’entreprise prévoit la possibilité de refuser la mutuelle d’entreprise,

• s’il est en CDD ou en contrat de mission (jusqu’à 3 mois) et qu’il dispose déjà d’une couverture individuelle ou par un ayant droit,

• si sa convention collective prévoit la possibilité de refuser la mutuelle d’entreprise, s’il est en CDD ou en contrat de mission (entre 3 mois et 1 an ou plus) ou s’il est en apprentissage.

La mutuelle santé d’entreprise souscrite doit satisfaire à un niveau minimal de garantie fixé par la loi. On parle en général de « panier de soins ANI ».

Ainsi, à minima, le contrat doit couvrir :

• l'intégralité du ticket modérateur (TM) à la charge des assurés sur les consultations, actes et prestations remboursables par la Sécurité sociale

• la totalité du forfait journalier hospitalier

• les dépenses de frais dentaires à hauteur de 125 % du tarif conventionnel

• les dépenses de frais d'optique sur la base d'un forfait par période de 2 ans (forfait annuel pour les mineurs et en cas d'évolution de la vue), avec 100 € minimum pour les corrections simples et 150 € minimum pour les corrections complexes.

L'employeur doit également prendre en charge au moins 50 % du montant des cotisations, le reste étant à la charge du salarié. La mutuelle peut concerner également les ayants droit du salarié, même s'il ne s'agit pas d'une obligation.

En plus de ces garanties minimales obligatoires, la complémentaire santé d'entreprise peut proposer des prestations supplémentaires, par exemple :

• le tiers-payant

• des services d'assistance (par exemple : aide-ménagère, garde d'enfants, etc.)

• des dispositifs spécifiques de prévention et/ou d'accompagnement comme par exemple la prise en charge de dépistage de certaines maladies.

À noter : depuis le 1er janvier 2022, les contrats responsables prévoient l'acceptation par les complémentaires de la pratique du tiers payant (dispense d'avance de frais) sur les équipements et les soins du panier 100 % santé (optique, dentaire et audiologie).

En tant que chef d'entreprise, dès l’embauche de votre premier salarié, vous devez mettre en place une mutuelle au sein de votre entreprise.

Pour cela, vous devez suivre une procédure bien précise, la mise en place obéissant à de nombreuses règles et à un formalisme assez important.

Vous avez plusieurs solutions :

• Consulter la convention collective ou l'accord de branche applicable au sein de votre entreprise s'ils existent.

• A défaut, vous pouvez consulter vos salariés afin de bien définir leurs attentes et négocier un accord collectif au sein de votre entreprise avec vos représentants du personnel.

• En cas d'échec des négociations ou si votre entreprises a moins de 50 salariés, la mutuelle santé d'entreprise pourra être mise en place par décision unilatérale de l'employeur (DUE).

L'employeur doit proposer à tous ses salariés quelle que soit leur ancienneté dans l'entreprise, une mutuelle santé d’entreprise (sauf ceux qui en ont déjà une).

L'entreprise choisit librement l'assureur, auprès de qui elle négocie le contrat d'assurance. Elle peut également se tourner vers un courtier d’assurance qui négociera pour elle le contrat proposant les meilleures conditions selon ses besoins.

L’employeur devra ensuite affilier ses salariés.  Ils recevront par la suite une attestation d'affiliation à la complémentaire santé et leur carte de tiers payant.

La couverture des ayants droit (enfants ou conjoint) du salarié n'est pas obligatoire, mais l'employeur (ou les partenaires sociaux) peut décider de les couvrir aussi.

En cas de suspension du contrat de travail, la mutuelle santé d’entreprise doit être maintenue lorsque le salarié est en cours d'indemnisation (arrêt maladie, par exemple). En revanche, l'employeur n'est pas tenu de maintenir la mutuelle quand la suspension n'est pas indemnisée (congé parental, par exemple). Les salariés dont le contrat est rompu pour un autre motif qu'une faute lourde bénéficient du maintien de cette couverture pendant une durée égale à la période d'indemnisation du chômage (dans la limite de 12 mois) s’il bénéficient d’une allocation chômage.