Médecin conventionné secteur 1 ou 2, quelle différence ?

Lorsque vous consultez un médecin en France, qu'il soit généraliste ou spécialiste, le tarif de la consultation varie et les règles de remboursement par l'assurance maladie aussi ! Médecin conventionné de secteur 1, médecin conventionné de secteur 2, médecin adhérent OPTAM.... on vous l'accorde, ce n'est pas toujours simple de s'y retrouver !

Tout dépend de la spécialité du médecin, de ses honoraires, s'il est conventionné ou pas et de son secteur d’activité.

Il faut savoir que chaque secteur possède sa propre tarification et que le secteur d’activité choisi par le professionnel de santé définit les tarifs qu’il peut appliquer et les modalités de remboursement pour les patients par l'assurance maladie d'une part et par les complémentaires santé d'autre part.

Un médecin conventionné de secteur 1 est tenu de respecter la grille tarifaire établie par la Sécurité sociale, celui de secteur 2 peut pratiquer des dépassements d’honoraires mais avec "tact et mesure", tandis qu’un médecin non conventionné (secteur 3) peut établir librement le montant de ses consultations (attention, elles ne sont pas remboursées par la Sécurité sociale).

Explications.

Un médecin conventionné, qu’il soit généraliste ou spécialiste, est un médecin qui adhère à la convention médicale signée entre la Sécurité Sociale, l’État et les principaux syndicats des professions médicales. Il s’engage ainsi à pratiquer des tarifs de consultation conventionnés. Il applique de ce fait les tarifs fixés par la Sécurité sociale, on parle alors de "tarifs de convention".

C'est sur cette base que l’Assurance maladie fixe le montant de sa prise en charge.

Un médecin conventionné de secteur 1, généraliste ou spécialiste, applique les tarifs de convention fixés par la Sécurité sociale et ne pratique pas de dépassements d’honoraires. Il peut cependant appliquer une majoration, comme par exemple dans le cadre d’une consultation en dehors des horaires du cabinet ou au domicile du patient.

À noter : la convention médicale pour les médecins, notamment en ce qui concerne le montant de leurs consultations, est en cours de négociations.

En ce qui concerne le tarif des consultations pour les enfants, celui-ci est légèrement plus élevé que pour un adulte. En effet, jusqu’à l’âge de 6 ans, la consultation chez un médecin généraliste est fixée à 30 € et le montant de la consultation chez un pédiatre est fixé à 32 €.

Le médecin conventionné de secteur 2, est un médecin ayant signé la convention médicale de la Sécurité sociale mais qui est autorisé à pratiquer des tarifs de consultation libres.

Il existe deux types de médecins conventionnés secteur 2 :

• Le médecin du secteur 2 adhérent à l'OPTAM (Option pratique tarifaire maîtrisée). Il est autorisé à pratiquer des honoraires libres, mais avec des dépassements d’honoraires encadrés (maximum 100% du tarif de convention). Le dépassement d’honoraires doit être permanent et limité pour faciliter l’accès aux soins des patients. Pour ce cas là, la Sécurité sociale remboursera la consultation sur la base des tarifs fixés dans la convention médicale, c’est-à-dire les tarifs applicables aux médecins de secteur 1. Le montant des dépassements d'honoraires resteront à la charge du patient.

• Le médecin du secteur 2 non-adhérent à l’OPTAM pratique des honoraires totalement libres. Toutefois, les dépassements d’honoraires doivent être fixés avec « tact et mesure ». Attention, le montant de la prise en charge de la consultation par la Sécurité sociale passe à 23 euros. Vous serez donc remboursé à hauteur de 70% de ces 23 euros, soit 15,10 euros (en comptant le forfait de 1 euro).

Pour ne pas avoir à payer un reste à charge trop important, il est conseillé de souscrire une complémentaire santé (assurance santé) qui vous assurera une bonne prise en charge des dépassements d’honoraires. Selon votre contrat, les dépassements d’honoraires pourront être remboursés en partie ou en totalité.

En général, dans vos contrats santé, les remboursements de vos dépenses de santé sont exprimés sous forme de pourcentages, qu'est-ce que cela veut dire ?

• Si, sur votre contrat, il est indiqué une prise en charge à 100% BR, cela signifie que vous serez remboursé à hauteur de la base de remboursement fixée par la Sécurité sociale. 

  L'Assurance Maladie rembourse à 70% le montant de la consultation, votre complémentaire santé prendra en charge les 30% restants, ce qui exclut les dépassements d’honoraires,

• Si, sur votre contrat, il est indiqué une prise en charge à 200% BR, cela signifie que vous serez remboursé jusqu’à 2 fois le montant du tarif de convention. Le mécanisme est le même pour les garanties indiquant 300% BR, voire même 400% BR pour certains contrats.

Imaginons que vous consultiez un gynécologue de secteur 2 qui facture l’acte médical à 60 euros. La base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) pour ce type de prestation médicale est de 30 euros. L’Assurance maladie vous verse donc 70% de 30 euros moins les 1 euro de participation forfaitaire, soit 20 euros.

• Si votre mutuelle vous propose une garantie de 100% BR sur un acte de gynécologie, alors elle prendra en charge 9 euros (soit 30% de 30 euros). En tout, vous récupérez 29 euros et votre reste à charge s’élèvera à 31 euros.

• Si votre mutuelle vous propose une garantie de 200% BR sur un acte de gynécologie, vous récupérez jusqu’à 60 euros de votre mutuelle (200% x 30 euros) . Vous serez donc totalement remboursé de vos frais médicaux (votre reste à charge sera de zéro).

Secteur 1, secteur 2, médecin conventionné secteur 2 avec optam, nous vous résumons tout ça dans notre vidéo, en 60 secondes !